Niet iedereen die trilt heeft dezelfde behandeling nodig

Neuroloog en onderzoeker Rick Helmich vertelt over een nieuwe manier om naar trillen bij de ziekte van Parkinson te kijken. Want waarom helpt dopaminemedicatie bij sommige mensen wel tegen het trillen en bij andere mensen niet? En waarom kan trillen bij stress toenemen? Hij legt uit hoe deze informatie in de toekomst gebruikt kan worden om mensen sneller de goede behandeling te geven.

Je hebt in september een presentatie over trillen gegeven op het Internationale Congres voor Parkinson en Bewegingsstoornissen. Kun je ons hier iets over vertellen?
Ja. Wij artsen kijken nu op twee manieren naar trillen. Klinisch en, zoals we dat noemen, etiologisch.

• Klinisch betekent dat we kijken naar de kenmerken van het trillen, bijvoorbeeld: hoe vaak komt het voor en welk lichaamsdeel trilt? Op basis daarvan kunnen we dan een diagnose stellen, bijvoorbeeld: dit is een parkinsontremor.
• Etiologisch betekent dat we kijken naar de oorzaak van het trillen. Dat is bijvoorbeeld een genafwijking die iemand heeft of een kleine bloeding in de hersenen.

Maar wat blijkt nu in de praktijk? Mensen die last hebben van trillen vanwege dezelfde oorzaak, kunnen heel anders op een behandeling reageren. Ook is het zo dat dezelfde oorzaak (bijvoorbeeld een genafwijking) niet bij iedereen tot trillen leidt. Bijvoorbeeld: in een familie waar bepaalde genmutaties voorkomen kan de vader gaan trillen, maar de zoon met dezelfde genmutatie kan een heel ander verschijnsel laten zien. Of in een familie waar bepaalde genmutaties voorkomen kan de vader heel goed reageren op een bepaalde behandeling voor trillen, terwijl de zoon met dezelfde genmutatie die ook trilt, helemaal niet reageert op die behandeling.

Er zitten dus nog een aantal stappen tussen de oorzaak en het trillen. Dit noemen we met een duur woord ‘pathofysiologie’. En dit is eigenlijk een derde manier om naar trillen te kijken.

• Pathofysiologisch betekent dat we kijken naar wat er gebeurt in de hersenen: welke hersengebieden zijn actief of juist minder actief waardoor iemand gaat trillen?

We denken dat hoe goed iemand reageert op een bepaalde behandeling niet zozeer te maken heeft met wat de oorzaak is, maar met welke dingen misgaan in de hersenen. Dat is dus als het ware de tussenliggende fase.

Afbeelding: drie manieren om naar trillen te kijken
(klik om hier de afbeelding te vergroten)

Is hier al onderzoek naar gedaan?
Ja. We weten dat sommige mensen met parkinson die last hebben van trillen uitstekend reageren op dopaminemedicatie en dat andere mensen, die ook parkinson hebben en last van trillen, heel slecht reageren op dopaminemedicatie. Terwijl deze medicatie bij hen wel werkt voor andere parkinsonklachten. Het probleem zit ‘m dus echt in het trillen. Onderzoeker Michiel Dirkx heeft daarom twee groepen met elkaar vergeleken:

• 20 mensen met parkinson die trillen en goed reageren op dopaminemedicatie
• 20 mensen met parkinson die slecht reageren op dopaminemedicatie

Hij heeft hersenscans gemaakt om te kijken of er verschil is in hersenactiviteit tussen die twee groepen op het gebied van trillen. En wat hij vond is dat de kleine hersenen een veel belangrijkere rol spelen in het trillen bij de mensen die slecht reageren op dopaminemedicatie dan bij de mensen die goed reageren op dopaminemedicatie. Dat is interessant, want we weten dat de kleine hersenen ongevoelig zijn voor dopamine, dopamine doet daar niks. Dus dat zou kunnen verklaren waarom het trillen van die mensen niet reageert op dopamine. Dit is een voorbeeld van een bevinding waarbij de pathofysiologie (wat gaat er mis in de hersenen) heel erg bepalend is voor hoe mensen op een behandeling reageren.

En hoe zit het met het onderzoek naar trillen dat op ParkinsonNEXT staat?
Met het onderzoek dat op ParkinsonNEXT staat, kijken we hoe gevoelig trillen bij parkinson is voor stress. We weten dat sommige mensen gevoelig zijn voor stress, dat het trillen dan veel erger wordt. Terwijl andere mensen minder gevoelig zijn voor stress. We denken dat er misschien sprake is van een andere pathofysiologie: dat er dus iets anders gebeurt in de hersenen. Stress activeert bij sommige mensen misschien andere hersengebieden waardoor het trillen erger wordt.

Wat betekent dit voor de toekomst?
Wat deze onderzoeken laten zien is dat er belangrijke verschillen zijn tussen mensen met parkinson, ook in de hersenen. Bij mensen met parkinson die slecht reageren op dopaminemedicatie zien we bijvoorbeeld een andere betrokkenheid van de kleine hersenen. En bij mensen die gevoelig zijn voor stress zien we een betrokkenheid van andere hersengebieden dan bij mensen die minder gevoelig zijn voor stress.

Waar we uiteindelijk naar toe zouden willen is dat we in de toekomst niet zeggen: u heeft parkinson, u trilt, dus we gaan eerst dit en dan dat proberen. Maar dat we proberen te kijken wat voor type tremor iemand heeft. Zodat we kunnen zeggen: u heeft parkinson en u trilt, we gaan een scan maken en we zien dat u een type tremor heeft die niet goed reageert op dopamine. Dan kunnen we meteen andere dingen proberen. Of: u heeft parkinson en u trilt, we gaan een scan maken en we zien dat uw type tremor goed zal reageren op dopamine. Dat is zorg op maat. Niet iedereen die trilt heeft dezelfde behandeling nodig. Dat is nu wel zo, we proberen allerlei dingen en dat kan soms lang duren. Op deze manier kunnen mensen straks sneller beginnen met de goede behandeling.

Wat kunnen mensen doen als hun medicatie niet helpt bij het trillen?
Als een tremor niet reageert op dopamine kunnen we bijvoorbeeld andere soorten medicijnen proberen, namelijk medicijnen die acetylcholine remmen. Dat is een andere stof die betrokken is bij het trillen. Er zijn ook medicijnen die de stressgevoeligheid kunnen verminderen. Dus als mensen daar last van hebben, zouden bepaalde medicijnen kunnen helpen. En je hebt therapieën die op een andere manier helpen bij stress, zoals mindfulness. Mensen kunnen door bepaalde ontspanningsoefeningen hun trillen leren verminderen. Als niks werkt, heb je ook nog diepe hersenstimulatie wat effectief is tegen trillen. Bij diepe hersenstimulatie kiest de arts tussen verschillende doelen in de hersenen. Ook daar zou het in de toekomst zinvol kunnen zijn om te weten wat er bij het trillen misgaat in de hersenen, welke hersengebieden dan het meest actief zijn.

Is het nu handig om een hersenscan te laten maken?
Daarvoor is eerst meer onderzoek nodig. In de toekomst hoop ik dat hersenscans gebruikt worden om trillen bij de ziekte van Parkinson beter in te delen in een hokje, wat belangrijk is voor de behandeling. Wat voor nu belangrijk is, is om out of the box te denken. Als mensen merken dat hun trillen niet goed reageert op dopaminemedicatie, bespreek dat dan met je neuroloog. Want er zijn verschillende soorten medicatie, dus misschien dat een ander type wel werkt. En kijk ook eens of het trillen gevoelig is voor stress. Misschien dat je daar ook iets aan kunt doen.